All’Ufficio Anagrafe del Comune di
28877  ORNAVASSO

OGGETTO: 	DICHIARAZIONE DI COSTITUZIONE DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(art. 1, comma 36, della Legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ Codice Fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ Codice Fiscale _____________________________
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
Valendoci delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la nostra personale responsabilità
DICHIARANO
1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di ORNAVASSO al seguente indirizzo: _____________________ ______________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza, morale e materiale;
3)	di essere entrambi di stato libero e non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente richiesta e dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _______________________                      
____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Il sottoscritto Ufficiale d’Anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________
L’Ufficiale d’Anagrafe
N.B.: Per i cittadini stranieri che non abbiano documentato il proprio stato civile occorre presentare apposita documentazione rilasciata dall’autorità dello Stato di cittadinanza o in alternativa dalla competente autorità consolare, in regola con le norme in materia di legalizzazione e traduzione, dalla quale si evinca lo stato libero dei medesimi.

PER LA CONSEGNA:
agli uffici comunali nell’orario di apertura al pubblico 
via e-mail a demografici@comune.ornavasso.vb.it scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia di documento di identità valido ovvero  firmare digitalmente
via posta elettronica certificata comune.ornavasso@legalmail.it (da casella di posta elettronica certificata)  scansionare la domanda sottoscritta e allegare copia di documento di identità valido  o firmare digitalmente.