MODULO DI SEGNALAZIONE

Tipo di comunicazione

□Segnalazione                 □  Reclamo              □Proposta

All' Ufficio ________________________________________________________

Dati di chi effettua la segnalazione:

Nome _______________________________________ Cognome________________________________

Indirizzo _________________________________Recapito Telefonico________________e-mail_________

Oggetto della segnalazione

□Rifiuti abbandonati sul territorio   □Canali di scolo acque reflue otturati   □Situazione di pericolo ambientale □Pulizia aree pubbliche □Rottura manto stradale  □ Sostituzione lampadine pubblica illuminazione   □Perdite pubblico acquedotto □ Atti vandalici   □Problemi di ordine pubblico □Reclamo servizio al pubblico    □Danni al patrimonio artistico    □Problemi di carattere socio-assistenziale     
□Altro (specificare)__________________________________________________________________

Descrizione e precisa indicazione della località:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Data__________________________                 Firma__________________________________________

Parte riservata agli uffici comunali

Segnalazione raccolta da_______________________  di competenza dell'Ufficio _____________________

Responsabile ________________________________ Intervento predisposto dal responsabile:

______________________________________________________________________________________ 

Entro il __________Incaricato dell'intervento_________________________________ _________________

Effettuato il ____________________ esito ____________________________________________________

Per chiusura della segnalazione:  il Responsabile ____________________________ data_______________